Kontracepcija

Ili sprečavanje koncepcije, začeća , kontrola rađanja

Kontracepcija, poznata i pod nazivom zaštita od začeća obuhvaća postupke za sprječavanje trudnoće, odnosno njezino planiranje.[1] Planiranje trudnoće, omogućavanje i primjena kontracepcije naziva se i planiranje obitelji.[2][3] Sigurni spolni odnos, uz uporabu muškog ili ženskog kondoma, također pomaže u sprječavanju spolno prenosivih bolesti.[4][5] Postupci za sprječavanje začeća koriste se od davnih vremena, no učinkovite i bezopasne metode postale su dostupne tek tijekom 20. stoljeća.[6] U nekim kulturama se dostupnost metoda za sprječavanje začeća namjerno ograničava, jer se smatraju moralno ili politički nepoželjnima.[6]

Najučinkovitiji postupci za sprječavanje začeća u muškaraca su sterilizacija vazektomijom, a u žena podvezivanjem jajovoda, umetanje intrauterinih uložaka (najčešće nazvanih spirale ili IUD) te implantacijski kontraceptivi. Po učinkovitosti slijedi niz hormonskih kontraceptiva, uključujući kombinirane tablete za kontracepciju, kontracepcijske flastere, vaginalne prstenove i injekcijske kontraceptive. Manje učinkovite metode su barijerna kontracepcijska sredstva poput prezervativa, dijafragmi, kontracepcijskih spužvi i računanja plodnih dana. Najmanje učinkovite metode su korištenje spermicida i prekinutog snošaja prije ejakulacije. Premda je najučinkovitija, sterilizacija obično nije reverzibilna, dok su sve ostale metode reverzibilne, najčešće neposredno nakon prestanka korištenja.[7] Hitna kontracepcija može spriječiti trudnoću, ako se primijeni u prvih nekoliko dana nakon spolnog odnosa bez zaštite. Neki smatraju da je seksualna apstinencija također metoda za sprječavanje začeća, no spolni odgoj o apstinenciji kao jedinoj metodi zaštite od začeća (a bez podučavanja o drugim mogućim metodama) može dovesti do porasta broja trudnoća u tinejdžerica.[8][9]

Trudnoće u tinejdžerki su češće lošeg ishoda. Sveobuhvatni spolni odgoj i dostupnost metoda za sprječavanje začeća smanjuju broj neželjenih trudnoća u ovoj dobnoj skupini.[10][11] Premda mladi mogu koristiti sve oblike zaštite od začeća,[12] dugoročna reverzibilna zaštita od začeća metodama poput implantacijskih kontraceptiva, spirala i vaginalnih prstenova je osobito korisna za smanjivanje učestalosti tinejdžerskih trudnoća.[11] Nakon porođaja, žena koja ne prehranjuje novorođenče isključivo dojenjem može ponovno zatrudniti već nakon četiri do šest tjedana. Neke od metoda zaštite od začeća mogu se početi koristiti neposredno nakon porođaja, dok je za korištenje drugih potrebno da protekne i do šest mjeseci. U dojilja se u svrhu zaštite od začeća prednost pred kontracepcijskim tabletama daje pripravcima progestina. Ženama oko menopauze preporučuje se korištenje zaštite od začeća tijekom godinu dana nakon posljednje menstruacije.[12]

Oko 222 milijuna žena u zemljama u razvoju koje ne žele trudnoću ne koriste moderne metode za sprječavanje začeća.[13][14] Metode za sprječavanje začeća su u zemljama u razvoju smanjile smrtnost u trudnoći za 40% (2008. godine je spriječeno 270 000 smrtnih slučajeva), a mogao bi biti smanjen za 70% kad bi se metode za sprječavanje začeća koristile u potpunosti.[15][16] Produljenjem vremenskog razdoblja između trudnoća, korištenje metoda zaštite od začeća u odraslih žena poboljšava ishode sljedećih trudnoća i preživljenje djece.[15] Uz korištenje zaštite od začeća, u zemljama u razvoju se poboljšava zarada, imovinsko stanje, uhranjenost, kao i mogućnost školovanja i zdravlje njihove djece.[17] Zaštita od neželjene trudnoće poboljšava gospodarski rast zbog smanjenja broja materijalno ovisne djece, većeg sudjelovanja žena u radno sposobnom stanovništvu i manjem iskorištavanju oskudnog dohotka.[17][18]

Metode

Metode zaštite od neželjene trudnoće obuhvaćaju barijerne metode, hormonsku kontracepciju, intrauterine uloške (spirale, IUD), sterilizaciju i promjene u ponašanju. One se koriste prije ili za vrijeme spolnog odnosa, dok je hitna kontracepcija učinkovita i do nekoliko dana nakon spolnog odnosa. Učinkovitost se obično izražava u postotku žena koje zatrudne nakon primjene neke od metoda tijekom prve godine korištenja, [22] a ponekad i tijekom cijelog plodnog razdoblja života, kad se radi o jako učinovitim metodama kao što je podvezivanje jajovoda.[23]

Najučinkovitije metode su one koje su dugoročne, a zbog kojih nisu potrebne česte kontrole kod liječnika.[24] Neuspješnost kirurške sterilizacije, implantacijskih hormona i intrauterinih uložaka tijekom prve godine primjene iznosi manje od 1%.[24] Hormonske kontracepcijske tablete, flasteri ili prstenovi, kao i metoda dojenja (laktacije)-amenoreje (LAM), ukoliko se koriste na optimalan način također u prvoj godini (odnosno, za metodu LAM u prvih 6 mjeseci) pokazuju neuspjeh u manje od 1% slučajeva.[24] Uz tipični način korištenja, neuspješnost je značajno veća, u rasponu od 3-9%, a zbog nepravilne primjene.[24] Neuspješnost ostalih metoda, poput računanja plodnih dana, primjene prezervativa, dijafragmi i spermicida je u prvoj godini korištenja veća, čak i uz optimalni način primjene.[24]

Premda sve metode zaštite od začeća imaju određene potencijalne nepoželjne učinke, opasnost od njih je manja nego od trudnoće.[24] Nakon prekida primjene mnogih metoda zaštite od začeća, uključujući oralne kontraceptive (tablete), spirale, implantacijske i injekcijske kontraceptive, stope trudnoća su u sljedećoj godini jednake kao i ako se nije koristila niti jedna od metoda zaštite od začeća.[25]

U osoba sa specifičnim zdravstvenim tegobama, prije primjene određenih načina zaštite od začeća mogu biti potrebne dodatne pretrage.[26] U zdravih žena, prije primjene mnogih metoda zaštite od začeća, uključujući tablete, injekcijsku ili implantacijsku kontracepciju i prezervative nije potreban liječnički pregled.[27] Izgleda da ginekološki pregled, pregled dojki ili pretrage krvi prije početka primjene kontracepcijske pilule ne utječu na ishod, te se stoga ne smatraju potrebnima.[28][29] Svjetska zdravstvena organizacija je 2009. godine objavila podrobni popis zdravstvenih uvjeta za primjenu pojedinih oblika zaštite od začeća.[26]

Hormonska

hormonski kontraceptivi djeluju putem sprječavanja ovulacije, a time i oplodnje.[30] Oni postoje u obliku različitih pripravaka, kao što su kontracepcijske tablete, potkožni implantati, injekcije, flasteri, kontracepcijske spirale i vaginalni prstenovi. Trenutno postoje samo za primjenu u žena. Postoje dva tipa kontracepcijskih pilula, kombinirana kontracepcijska pilula i progestagenska pilula.[31] Ukoliko se uzima u trudnoći niti jedna od njih ne povećava opasnost od pobačaja, niti ne uzrokuje prirođene nakaznosti ploda.[29]

Kombinirani hormonski kontraceptivi povezani su s malo povećanom opasnošću od venske tromboze i arterijske tromboze, međutim ta je opasnost manja od opasnosti povezane s trudnoćom.[32] Zbog te opasnosti ovakva se kontracepcija ne preporučuje ženama u dobi iznad 35 godina koje puše.[33] Učinak na spolnu želju je različit, u nekih korisnica ju povećava, a u nekih smanjuje, dok u većine učinka nema.[34] Kombinirani oralni kontraceptivi smanjuju opasnost od karcinoma jajnika i karcinoma endometrija, a ne mijenjaju opasnost od razvoja karcinoma dojke.[35][36] Često smanjuju obilnost menstruacijskog krvarenja i bolnu menstruaciju.[29] Niže doze estrogena u vaginalnim prstenovima mogu smanjiti bolnost dojki, mučninu i glavobolju povezane s pripravcima koji sadrže veće doze estrogena.[35]

Progestinska pilula, injekcije i intrauterini ulošci nisu povezani s povećanom opasnošću od stvaranja tromba, te ih mogu koristiti i žene s prethodnom venskom trombozom.[32][37] U žena čija anamneza sadrži podatak o arterijskoj trombozi treba primijeniti nehormonsku metodu zaštite od začeća ili metodu samim progestinom (ali ne u obliku injekcija).[32] Progestinska pilula može ublažiti simptome menstruacije i može se koristiti tijekom dojenja jer ne utječe na stvaranje mlijeka.Uz ovu metodu zaštite od začeća može doći do nepravilnih krvarenja, a u nekih korisnica i do razdoblja izostanka menstruacije.[38] Progestini drospirenon i desogestrel smanjuju androgenske nuspojave, ali povećavaju opasnost od tromboze, zbog čega nisu kontraceptivi prvog izbora.[39] Podaci o tipičnoj neuspješnosti injekcijskog progestina Depo-Provera se razilaze, s rasponom od manje od 1%[40] sve do 6%.[24]

Barijerna

Barijerna kontracepcija obuhvaća sredstva koja sprječavaju trudnoću fizički sprječavajući spermu da dospije do maternice.[41] U njih spadaju muški kondomi, ženski kondomi, cervikalne kape, dijafragme i kontracepijske spužve sa spermicidom.[41]

Kondomi su, općenito, najčešće primjenjivana metoda za sprječavanje začeća.[42] Muški prezervativi se stavljaju na penis u erekciji, te fizički sprječavaju da ejakulirana sperma uđe u tijelo spolnog partnera.[43] Suvremeni kondomi su najčešće napravljeni od lateksa, no mogu biti napravljeni i od drugih materijala kao što je poliuretan ili janjeće crijevo.[43] Postoje i ženski kondomi, najčešće od nitrilne gume, lateksa ili poliuretana.[44] Prednost muških kondoma je u tome što su jeftini, što se lako primjenjuju i imaju malo nepoželjnih učinaka.[45] U Japanu oko 80% parova kao zaštitu od začeća koristi kondome, dok ih u Njemačkoj koristi oko 25%,[46] a u SAD-u 18% parova.[47]

Korištenje muških kondoma i dijafragme sa spermicidom u prvoj je godini neuspješno u 15%, odnosno 16%.[6] Uz optimalni način korištenja, kondomi su učinkovitiji, s neuspjehom od 2% u prvoj godini korištenja, u usporedbi sa 6% neuspjeha uz korištenje dijafragme.[6] Dodatna prednost kondoma jest u sprječavanju širenja spolno prenosivih infekcija kao što je AIDS.[7]

Kontracepcijske spužve su kombinacija barijerne metode sa spermicidom.[24] Kao i dijafragme, one se umeću u rodnicu prije spolnog odnosa, a kako bi bile učinkovite, moraju prekriti cerviks.[24] Tipična neuspješnost tijekom prve godine korištenja ovisi o tome je li žena prethodno rodila ili ne, i iznosi 24% u žena koje su rodile, a 12% u žena koje nisu.[24] Spužva se u rodnicu može umetnuti i do 24 sata prije spolnog odnosa, a ne smije se izvaditi najmanje šest sati nakon njega.[24] Uz primjenu spužvi opisane su alergijske reakcije[48] i ozbiljniji nepoželjni učinci kao što je sindrom toksičnog šoka.[49]

Intrauterini ulošci

Suvremeni intrauterini ulošci (spirale, IUD) su obično maleni i imaju oblik slova 'T', te sadrže bakar ili levonorgestrel, a uvode se u sluznicu šupljine maternice.[50] Oni predstavljaju oblik dugoročne reverzibilne zaštite od začeća. Neuspjeh u prvoj godini primjene bakrene spirale iznosi oko 0,8%, a levonorgestrelske spirale 0,2%.[6] Od različitih metoda zaštite od začeća njima su, uz kontracepcijske implantate, korisnice najzadovoljnije.[51]

Dokazi podupiru učinkovitost i bezopasnost u adolescentica[51] i žena koje do tada nisu rađale.[52] Spirale ne utječu na dojenje i mogu se koristiti neposredno nakon porođaja.[53] Također se mogu koristiti naposredno nakon pobačaja.[54] Kad se, čak i nakon dugotrajnog korištenja, spirala ukloni, odmah se uspostavlja sposobnost začeća.[55] Dok bakrene spirale mogu pojačati menstrualno krvarenje i menstrualnu bol,[56] hormonske spirale smanjuju menstrualno krvarenje ili ga u potpunosti sprječavaju.[53] Druge moguće komplikacije su istiskivanje (2-5%) i, rijetko, perforacija maternice (manje od 0,7%).[53][57] Menstrualne boli se mogu ublažiti nesteroidnim protuupalnim lijekovima.[57]

Od 2007. godine spirale su najrasprostranjeniji oblik reverzibilne zaštite od začeća, uz više od 180 milijuna korisnica širom svijeta.[58][59] Intrauterini uložak starijeg datuma (Dalkon shield) bio je povezan s povećanom opasnošću od upalne bolesti zdjelice, međutim suvremene spirale ne utječu na tu opasnost u žena koje u vrijeme uvođenja spirale ne boluju od spolno prenosivih infekcija.[60]

Sterilizacija

Kirurška sterilizacija se u žena sastoji od podvezivanja jajovoda, a u muškaraca od vazektomije.[6] Značajnijih dugoročnih neželjenih učinaka nema, a podvezivanje jajovoda u žena smanjuje opasnost od karcinoma jajnika.[6] Vjerojatnost kratkoročnih komplikacija vazektomije je dvadeset puta manja nego kod podvezivanja jajovoda.[6][61] Nakon vazektomije može doći do otoka i bolnosti mošnje, što se obično povlači nakon jednog ili dva tjedna.[62] Podvezivanje jajovoda je praćeno komplikacijama u 1 do 2 posto slučajeva, pri čemu su ozbiljne komplikacije obično posljedica anestezije.[63] Ni jedna od ovih metoda ne pruža zaštitu od spolno prenosivih infekcija.[6]

Oko 5% žena u dobi iznad 30 godina i oko 20% žena mlađih od 30 godina života požale svoju odluku.[6] Muškaraca koji žale što se odlučili na sterilizaciju je manje (<5%), više ih je u mlađoj životnoj dobi, onih koji imaju malu djecu ili nemaju djece, kao i onih čiji je brak nestabilan.[64] U jednom istraživanju ljudi s djecom, 9% ih je izjavilo da ne bi imalo djece kada bi se u trenutku istraživanja na to trebali ponovno odlučiti.[65]

Premda se sterilizacija smatra konačnim postupkom,[66] moguće je pokušati ponovnu uspostavu cjelovitosti jajovoda, putem ponovnog spajanja jajovoda, ili cjelovitosti sjemenovoda ponovnim spajanjem sjemenovoda. Ova je želja u žena često povezana s promjenom partnera.[66] Do uspješne trudnoće nakon ponovne uspostave cjelovitosti jajovoda dolazi u 31 do 88%, uz povećanu mogućnost komplikacija od kojih je najčešća ektopična trudnoća.[66] Postotak muškaraca koji traže ponovnu uspostavu cjelovitosti sjemenovoda iznosi između 2 i 6%.[67] Uspješnost začimanja drugog djeteta nakon toga iznosi između 38 i 84%, a uspješnost je to manja što je između sterilizacije i ponovne operacije, odnsosno uspostavljanja cjelovitosti proteklo dulje vremensko razdoblje.[67] U muškaraca postoji i mogućnost ekstrakcije sperme nakon čega slijedi umjetna oplodnja.[68]

Ponašanje

U ove metode spada određivanje vremena menstruacijskog ciklusa i način snošaja pri kojem se sprječava unošenje sperme u ženski spolni sustav, ili uvijek ili u vrijeme kad se misli da bi moglo doći do oplodnje.[69] Uz optimalnu primjenu, neuspjeh u prvoj godini primjene može biti oko 3,4%, međutim uz nepravilnu primjenu neuspjeh može biti i do 85%.[70]

Određivanje plodnih dana

Određivanje plodnih dana obuhvaća određivanje najplodnijih dana menstruacijskog ciklusa uz izbjegavanje spolnog odnosa bez zaštite.[69] Načini za određivanje plodnosti su mjerenje bazalne temperature, pregledavanje cervikalne sluzi, ili određivanje dana ciklusa.[69] Tipični neuspjeh u prvoj godini primjene iznosi između 12% i 25%, a uz optimalni način korištenja ovisi o tome koji se način koristi, i tipično je 1% do 9%.[6] Dokazi na kojima se zasnivaju spomenute procjene su slabi, budući da većina parova u istraživanjima ubrzo odustaje od primjene ovih metoda.[69] Općenito ih primjenjuje oko 3,6% parova.[71]

Ako se metoda zasniva na bazalnoj temperaturi i drugom primarnom znaku plodnosti, naziva se simptotermalnom. U tipičnih korisnika simptotermalne metode, do neplanirane trudnoće dolazi u 1% do 20%.[72]

Prekinuti snošaj

Prekinuti snošaj (lat. coitus interruptus), je metoda pri kojoj muškarac prekida spolni odnos prije ejakulacije.[73] Glavna opasnost prekinutog snošaja je u njegovom nepravilnom ili nepravovremenom prekidu.[73] Uz optimalnu primjenu neuspjeh u prvoj godini iznosi 4%, a uz tipičnu primjenu do 27%.[26] Neki zdravstveni radnici ovu metodu ne smatraju kontracepcijskom.[24]

O sadržaju sperme u preejakulatu nema dovoljno dokaza.[74] Premda u nekim probnim istraživanjima sperma nije nađena,[74] u jednom je istraživanju nađena u 10 od 27 dobrovoljaca.[75] Metodu prekinutog snošaja kao metodu kontracepcije koristi oko 3% parova.[71]

Apstinencija

Premda neki zagovaraju potpunu spolnu apstinenciju, što podrazumijeva potpuno izbjegavanje spolnih odnosa, ona u kontekstu zašite od začeća znači izbjegavanje vaginalnog snošaja.[76][77] U sprječavanju trudnoće, apstinencija je 100% učinkovita, međutim svi koji žele apstinirati ne suzdržavaju se od svih spolnih aktivnosti, a u mnogim skupinama stanovništva postoji značajna opasnost od trudnoće zbog spolnog odnošaja bez pristanka.[78][79]

Spolni odgoj koji se zasniva samo na apstinenciji ne smanjuje broj tinejdžerskih trudnoća.[5][80] U usporedbi s mladima čiji je spolni odgoj bio sveobuhvatan, broj tinejdžerskih trudnoća je veći u mladih čiji se spolni odgoj zasnivao samo na apstinenciji. [81][80]Neki stručnjaci preporučuju da osobama kojima je apstinencija prvi izbor kontracepcije budu na raspolaganju i pomoćne metode (poput prezervativa ili postkoitalne kontracepcije).[82] Spolni odnos bez penetracije, bez vaginalnog snošaja i oralni spolni odnos bez vaginalnog snošaja ponekad se svrstavaju u zaštitu od začeća.[83] Premda se njima u pravilu izbjegava trudnoća, do nje ipak može doći pri interkruralnom spolnom odnosu i drugim oblicima bliskosti pri kojima penis i vagina dolaze u bliski dodir (trljanje spolnim organima i završetak analnog snošaja) kad sperma može dospjeti blizu ulaza u rodnicu, te biti unešena u nju vaginalnim izlučevinama.[84][85]

Dojenje

Metoda dojenje-amenoreja sastoji se u iskorištavanju prirodne ženine poslijeporođajne neplodnosti do koje dolazi nakon porođaja, a koja se može produljiti i za vrijeme dojenja.[86] Za ovu metodu obično je potrebno nepostojanje menstruacije, prehrana djeteta isključivo dojenjem i da je dojenče mlađe od šest mjeseci.[21] Svjetska zdravstvena organizacija tvrdi da je, ukoliko se dijete prehranjuje isključivo dojenjem, neuspjeh ove metode u prvih šest mjeseci nakon porođaja 2%.[87] Istraživanjima je dokazan neuspjeh ove metode u rasponu od 0% do 7,5%.[20] Neuspjeh se u razdoblju od prve godine nakon porođaja povećava na 4-7%, a u dvije godine nakon porođaja na 13%.[88] Prehrana mliječnim pripravcima, izdajanje umjesto dojenja, davanje dude varalice i prehrana krutom hranom povećavaju neuspješnost ove metode. [89] U žena koje prehranjuju djecu isključivo dojenjem, u 10% slučajeva do pojave menstruacija dolazi prije isteka od tri mjeseca, a u 20% prije isteka od šest mjeseci nakon porođaja.[88] U žena koje ne doji, do uspostave plodnosti može doći već četiri tjedna nakon porođaja.[88]

Hitna

Hitna kontracepcija obuhvaća lijekove (pilula za dan poslije) ili sredstva koja se primjenjuju nakon spolnog odnosa bez zaštite, a u svrhu sprječavanja trudnoće.[90] Oni djeluju prvestveno sprječavajući ovulaciju ili oplodnju.[91] Mogućnosti obuhvaćaju primjenu kontracepcijske pilule velike dozaže, levonorgestrela, mifepristona, ulipristala i intrauterinog uloška.[92] Kad se primijene unutar 3 dana nakon spolnog odnosa bez zaštite ili pucanja prezervativa, pilule levonorgestrela smanjuju mogućnost trudnoće za 70% (stopa trudnoća od 2,2%).[90] U razdoblju primjene do 5 dana nakon spolnog odnosa bez zaštite ulipristal smanjuje mogućnost trudnoće za oko 85% (stopa trudnoća 1,4%), te je možda nešto učinkovitiji od levonorgestrela.[93][92][90] Mifepriston je također učinkovitiji od levonorgestrela, dok su bakrene spirale najučinkovitije.[92] Spirala se može ugraditi i do 5 dana nakon spolnog odnosa i sprječava oko 99% trudnoća (stopa trudnoće od 0,1 do 0,2%).[91][94] Zbog toga je ona najučinkovitiji način hitne kontracepcije.[95]

Opskrbljavanje žena pilulama za dan poslije prije spolnog odnosa ne sprječava spolno prenosive bolesti, korištenje prezervativa, učestalost trudnoća ni rizično spolno ponašanje.[96][97] Sve navedene metode imaju minimalne nuspojave.[92]